Подробнее о препарате BOTOX
Когда наши пациенты начинают интересоваться косметологией и приходят на консультацию к врачу-дерматокосметологу, очень важно чтобы они получали максимум информации по всем самым эффективным и современным методикам, которые существуют сегодня в медицинской косметологии. Обычно на каждой консультации дается стандартный набор сведений по анатомии лица и шеи, строению кожи, о механизмах старения под влиянием гравитации и фотоповреждения. Для нас очень важно, чтобы пациент понимал механизм действия каждого медицинского препарата, который вводится инъекционно или наносится на поверхность кожи. Хорошо, когда удается понятно объяснить схему сочетания двух или трех разных процедур, применяемых на разных зонах лица. Иногда времени на одной консультации для такого серьезного разговора бывает недостаточно. Поэтому на страницах нашего сайта постараемся максимально полно дать информацию о том - что и зачем мы делаем на отделении косметологии, а также о том, что собираемся делать в будущем.
Начнем с того, с чего обычно никто начинать не хочет - с ботокса. Примерно так говорят три четверти первичных пациентов: «Что-то хочется сделать со лбом, чтобы не морщился, только не ботокс!» Тем не менее нет более эффективной процедуры для коррекции инволюционно-измененной кожи лица и шеи, чем именно этот препарат.
Чтобы понять механизм действия ботокса, нужно сначала понять механизм образования мимических морщин.
Рассмотрим, например, горизонтальные морщины лба. Если посмотреть на себя в зеркало в тот момент, когда мы поднимаем брови от удивления, можно увидеть одну, две или три горизонтальные полосы - это и есть горизонтальные мимические морщины лба. Они исчезнут, когда брови придут в исходное положение. Под кожей лба расположена лобная, или фронтальная, мышца, которая позволяет нам совершить это движение - поднять брови. Направление морщины на коже будет всегда перпендикулярно мышечному волокну, в результате сокращения которого эта морщина образовалась. Направление волокон лобной мышцы вертикальное, от бровей к верхней части лба, а морщины на лбу горизонтальные.
Точно также обстоит дело с мышцей вокруг глаза. Эта мышца называется орбитальной. Она расположена вокруг глаза, возникновение морщин на коже в результате сокращения этой мышцы также следует ожидать перпендикулярно направлению волокон их образующих. Попробуйте обвести пальцем вокруг глаза. Это и есть проекция орбитальной мышцы. Если центром этого круга считать зрачок, то мимические морщины при сокращении орбитальной мышцы будут примерно совпадать с радиусами этого круга. Теперь посмотрите в зеркало и улыбнитесь. «Гусиные лапки» в уголках глаз это и есть несколько таких радиусов.
Очень похожа на орбитальную мышца вокруг рта. Если вытянуть губы и сказать букву «о» или свистнуть, появляются радиальные морщины. Особенно они заметны на верхней губе. Их часто называют «кисетными морщинами» или «морщинами курильщика». Механизм их образования не отличается от предыдущих случаев. Круговая орбитальная мыщца, сокращаясь, сужается, как при затягивании кисета, складки кожи собираются параллельно мышечному волокну, радиально.
Теперь, понимая, что любая мимическая морщина на коже образуется вследствие сокращения мышечного волокна, под ней лежащего, пора ответить на вопрос: «Возможно ли устранить следствие, не устранив его причины?»
На приведенном ниже изображении макета мышц лица представлены мышцы, про которые написано в тексте. Рассмотрите зону лба, зону вокруг глаз и вокруг рта. Попробуйте посокращать свои мышцы лица перед зеркалом и поизучать образующиеся при этом складки. Не все они привлекательны, а некоторые из них не расправляются, даже когда движение мышцы уже закончилось. Именно об этих морщинах, которые остаются на коже в привычном месте сокращения даже в покое, я напишу в следующем номере. Такие морщины можно корректировать, оставляя мимику всего лица неизмененной.
Итак, теперь вы знаете мышцы лицевой части черепа и их роль в образовании морщин. Остается только напомнить, что в верхней части лица мы работаем с четырьмя мышцами: круговой мышцей глаза; лобной мышцей; мышцей, сморщивающей брови (корругатор); и мышцей гордецов (процерус). В нижней части лица нам доставляют неприятности: мышца, опускающая углы рта; круговая мышца рта и платизма (или мышца шеи).
Давайте подробно рассмотрим механизм коррекции мышцы, сморщивающей брови (корругатора), и мышцы гордецов (процеруса). При сведении бровей в межбровном простанстве образуются две складки от сокращения корругатора и мышечный валик от процеруса, который ложится на спинку носа и образует горизонтальную складку на носу. Для коррекции этой зоны в среднестатистическом случае необходимо ввести 8-10 единиц ботокса, которые распределятся следующим образом: 2 единицы в процерус, по 2 единицы в одно брюшко корругатора (то, которое ниже) и по единице в то брюшко корругатора, которое расположено над бровью. Обычно через 5-7 дней наблюдается следующая картина: межбровная область приподнимается, как бы открывая взгляд, а межбровные морщины разглаживаются.
А все дело в том, что комплекс этих мышц, корругатор + процерус - это мышцы-депрессоры. Мышцы-депрессоры тянут ткань вниз. Обычно, жалуясь на опущении тканей лица, мы обвиняем в этом земное притяжение, называют это гравитационным птозом. Оказывается, это не совсем так. Есть три зоны в области верхней трети лица, опущение которых вызвано не гравитационным птозом, а депрессорным влиянием мышц, которое происходит во время сокращения мышцы. Эти зоны находятся в межбровном пространстве и в области наружного угла глаза (или в области хвостика брови). Зажмурьтесь и сведите брови – эти зоны перемещаются вниз. Как корректировать депрессорное действие в межбровье уже понятно. Обычно для этого требуется 8–10, а иногда и до 20 единиц ботокса. А наружный край круговой мышцы глаза в ее верхней части можно уколоть из 2-3 точек по1 единице (4-6 единиц ботокса для двух глаз)- этим мы получим эффект подъема наружного угла брови. Это не только заметно открывает взгляд, но и, в случае небольшого нависания верхнего века, убирает и этот дефект. Таким образом, в мышцы-депрессоры верхней трети лица необходимо ввести от 12 до 20 единиц.
Противоположным действием обладает фронтальная, или лобная, мышца. Ее волокна при сокращении тянут брови и кожу лба кверху. Это - хорошо. Но при этом образуются горизонтальные морщины. Это - плохо, но исправимо с помощью нескольких единиц ботокса. В случае коррекции ботоксом области лба действует следующее правило: количество единиц ботокса, введенное в область депрессоров верхней трети, всегда в 2 раза больше, чем количество единиц, введенное в лобную мышцу. Если в депрессоры ввели 18 единиц, то в лобную 9. Если Ваш доктор это правило знает, то Вы никогда не получите такого неприятного явления, как птоз верхнего века. Подвергать коррекции лобную мышцу всегда нужно с огромной осторожностью. Если возраст пациента более 50 лет, используется в 2 раза меньше единиц ботокса. Инъекции прямо над бровью всегда делают не ниже 1 сантиметра от верхнего края брови. Никогда не делаю ботокс в область лба, если после пластической операции на этой области не прошло полгода, а в некоторых случаях и год. Все эти предосторожности нужно соблюдать, чтобы не получить птоз или даже небольшое нависание верхнего века. Это всегда неприятно и не красиво. В некоторых случаях, когда опытный глаз доктора определяет высокий риск осложнений при коррекции лобной мышцы, ботокс лучше не делать вообще.
В среднюю зону лица ботокс делать не принято. Коррекцию носогубных складок выгоднее делать филлерами.
В нижней трети лица мы опять наблюдаем действие мышц-депрессоров. Мышца, опускающая углы рта, и платизма (подкожная мышца шеи) при сокращении тянут ткани лица вниз. Появляются складки, идущие вниз от углов рта, и так называемые брыли. В мышцу, опускающую углы рта. обычно вводят 2-3 единицы ботокса. В платизму – от 10 единиц до 20 в каждую сторону. Бельгийский косметолог доктор Бюлль на одной из конференций в 2008 году назвал процедуру введения ботокса в платизму (с целью устранения ее депрессорного влияния) подтяжкой Нефертити. И действительно, у пациенток от 35 до 45 лет введение ботокса в депрессор угла рта и платизму приводит к оформлению овала лица, делает границу нижней челюсти более оформленной и устраняет небольшие брыли. Но этот эффект можно получить только при незначительном, чуть заметном, провисании тканей у молодых пациенток с незначительной подкожножировой клетчаткой. В том случае, когда возраст пациентки больше, дряблость кожи значительная, подкожная жировая клетчатка объемная и сформирован второй подбородок - ботоксом корректировать нижнюю треть бесполезно.
Многие пациенты задают вопрос о вреде ботокса и о том, как часто его можно делать. Чтобы ответить на этот вопрос, нужно знать историю возникновения ботокса и его путь в медицину. Нужно представлять химическое строение молекулы ботокса и его действие при введении в мышечную ткань. Нужно представлять, насколько обширно применеие ботокса в педиатрии, неврологии, урологии.
История ботокса
Ботулизм известен миру уже тысячу лет, но только в 1895 году был выявлен микроорганизм, который вызывает это заболевание, начинающееся после употребления некачественных мясных продуктов, консервов. Микроорганизм назвали вначале бациллой ботулизма (от латинского botulus – «черная колбаса»), а в 1922 году переименовали в клостридию ботулизма (клостридия – значит анаэроб, т. е. для его жизнедеятельности важно отсутствие кислорода). Клостридия ботулизма синтезирует продукты жизнедеятельности, которые вызывают заболевание, выражающееся в параличе мышц вплоть до полного их обездвиживания.
В 1946 году американский микробиолог и токсиколог Эдвард Шанц получил изолированную кристаллическую форму токсина. Изучая его действие, ученые выяснили, что паралич мышц, то есть отсутствие движения, при ботулизме, обусловлен не поражением мышечной ткани, а только тем, что до мышцы не дошел сигнал о сокращении в результате блокады передачи нервных импульсов. Сама же мышечная ткань остается невредимой, и при восстановлении импульса мышца опять работает.
Именно тогда врачи поняли, что найден уникальный препарат, позволяющий бороться со спастичностью – непроизвольным повышением тонуса мышцы. Эта патология характерна для таких заболеваний, как цервикальная дистония, церебральные инсульты, черепно-мозговые и спинальные травмы, детский церебральный паралич и рассеянный склероз, при которых происходит спазм группы мышц вплоть до невозможности расслабить их. Проявления спастичности неприятны не только болевыми ощущениями, неудобством вынужденной позы, расстройством движения. Если такой спазм существует долго, происходят необратимые изменения в мышцах, сухожилиях и суставах. В результате больной становится инвалидом.
Способность токсина ботулизма расслаблять мышцу могла бы пригодиться для лечения спастичности. Каким образом? Из головного мозга или двигательных нейронов спинного мозга постоянно идет передача импульса, приводящего к сокращению мышцы. Остановить этот процесс ни на уровне мозга, ни на уровне мышцы мы не можем. Но есть небольшое пространство между самой последней точкой нервной терминали (пресинаптическая мембрана), которая несет импульс из мозга к мышце, и самой первой точкой мышцы, которая встретит этот сигнал (постсинаптическая мембрана). Это нервно-мышечный синапс. Именно здесь можно блокировать передачу импульса на мышцу с помощью БОТОКСа.
В пресинаптической нервной терминали постоянно синтезируется ацетилхолин, который связывается с постсинаптической мембраной и вызывает сокращение мышцы. Он доставляется к пресинаптической мембране транспортными белками, главным из которых является SNAP-25. Именно этот белок служит мишенью для молекулы БОТОКСа, которая его расщепляет и тем самым делает невозможным выход ацетилхолина в синаптическую щель и само мышечное сокращение. Процесс этот происходит в пресинапсе нервной терминали, и в результате мышечная ткань остается неизменной. Через 5–6 месяцев, редко – через год, мышечное сокращение восстанавливается. Проведенные исследования говорят о том, что даже множественные (более 30) инъекции в одно и тоже место не вызывают атрофии ни нерва, ни мышцы. Вся токсичность молекулы при прицельном введении в одну точку мышцы проявляется только на уровне передачи нервного импульса к этой мышце. Токсин из места инъекции не распространяется никуда, не повреждает почки и не всасывается в мозг.
Первый препарат токсина Oculinum для лечения косоглазия получил разрешение на клиническое применение в 1982 году, и к концу 80-х начал активно использоваться при блефароспазме и спастической кривошее. Вскоре он стал универсальным средством для лечения локальных мышечных спазмов различной природы, гипергидроза (повышенной потливости) и коррекции косметологических проблем. В 1989 году монопольное право производить и распространять препарат, который с 1992 года стал называться BOTOX, было получено американской фирмой Allergan.
В нашей стране процентное соотношение применения БОТОКСА для косметических и других терапевтических целей – 80 : 20, а в Европе и Америке – 20 : 80. Дело в том, что препарат этот очень дорогой. За рубежом лечение БОТОКСОМ оплачивают страховые компании из квот, выделяемых государством. В нашей стране таких программ пока нет, но препарат зарегистрирован в России с 1995 года и с успехом применяется в неврологии и педиатрии.
Вот такая медицинская история про еще один яд, прирученный человеком. И каждый пациент имеет право решать, пользоваться ему БОТОКСом или нет. Как и имеет право знать достоверную информацию, зачастую искажаемую СМИ. Но коль скоро природа подарила нам такую замечательную молекулу, которая может и отнять движение и возвратить его, ее нужно изучать и использовать. Использовать всегда с осторожностью, под профессиональным контролем и с огромной благодарностью к тем людям, которые вовремя разглядели и подарили миру сильнодействующее зло, в гомеопатической дозе творящее чудеса.
